Pole označená * jsou povinná.

(Vyplňte pouze v případě žádosti o ubytování z důvodu těhotenství. V ostatních případech nevyplňujte.)

(Sociální pracovnice dle trvalého pobytu, pokud s ní jednáte.)

Děti, které budou ubytovány v DS (U každého dítěte uveďte jméno, příjmení a věk.)

Help Text

Odesláním formuláře udělujete souhlas pověřeným pracovníkům Salus o. p. s., Tyršova 1015, Kopřivnice ke zpracování vašich osobních údajů dle zákona š. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů za účelem podání žádosti a vypracování Smlouvy o poskytování sociálních služeb v Domově pro matky a děti v nouzi Salus o. p. s. Kopřivnice.